体質チェックシート | 明鏡堂漢方薬局

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必須改善したい症状
必須症状の経過
必須治療中の病気	ありなし
任意治療中の病気
必須服用中の薬	ありなし
任意服用中の薬
必須薬物アレルギー	ありなし
任意薬物アレルギー
必須食物アレルギー	なしシナモン卵エビカニヤマイモゴマ小麦そばゼラチン
任意食物アレルギー
任意その他のアレルギー
必須飲酒	飲まない以前は飲んでいたがやめた時々付き合い程度に飲む習慣的に飲む
必須喫煙	吸わない以前は吸っていたがやめた吸っている
必須全身症状	疲れやすい寒がり暑がりカゼをひきやすい水分を多くとる性欲減退なし
必須汗	多い普通少ない汗をかけない寝汗をかく
必須こり	首肩背中腰なし
必須関節の痛み	肘手首指足首膝股なし
必須しびれ	手足その他なし
必須だるさ	腕足腰全身その他なし
必須冷え	手足腰全身その他なし
必須ほてり	顔手足その他なし
必須かゆみ	顔頭手足体全身陰部その他なし
必須むくみ	顔手足その他なし
必須めまい	ふわふわする回転する右か左に引っ張られる感じなし
必須食欲	良好普通ない
必須食べる量	少食普通多い
必須生活	寝たきり寝たり起きたり昼は起きている普通に仕事をしているよく働いている
必須身長	cm
必須体重	kg
必須血圧①	高い正常低い不明
任意血圧②	mmHg mmHg
必須体格	肥満普通痩せている筋肉質骨が弱い
必須顔色	健康色色白赤ら顔赤黒い浅黒い青白い青黒い黄色い
必須頭痛	前頭部側頭部頭頂部後頭部割れるような頭痛刺すような頭痛締め付けるような頭痛鈍い頭痛なし
必須頭	頭重頭鳴りふらふらする立ちくらみ頭がぼーっとするなし
必須目	視力低下疲れるかすむ充血しやすいしょぼしょぼする黄色い緑内障白内障黄斑変性なし
必須鼻水	濃い薄い多い少ないなし
必須鼻	くしゃみ鼻がつまる匂いが分からない鼻血が出やすい蓄膿症なし
必須耳鳴り	右左両方高音低音なし
必須耳	難聴耳閉感耳だれが出るなし
必須口	口が乾いて飲みたい口が乾くが飲みたくはない唇が乾く口が苦い口が粘る唾液が多い味覚異常舌が痛む口内炎ができやすいなし
必須のど	痛い扁桃腺がはれやすい何かがつかえている違和感声のかすれしゃっくり酸っぱい水が上がってくるなし
必須咳	明け方日中夕方夜間強い咳き込み軽い咳咳喘息体が温まると出る寒気に当たると出るカゼの後に咳だけ残るなし
必須痰	多い少ない黄色透明からむ切りにくい切りやすい血痰なし
必須胸と脇	圧迫感胸苦しい動悸胸が痛む息切れ息苦しいみぞおちがつかえるみぞおちが痛いなし
必須腹	腹が張るゴロゴロ鳴る冷えるガスがたまる腹水下腹に動悸がするなし
任意腹痛
必須大便①	日に回くらい
必須大便②	便秘下痢下痢と便秘をくりかえす出にくい残便感血が混ざる異常なし
必須大便③	硬い普通軟らかい泥状便水様便未消化便コロコロ便
必須小便①	回数（日中）回数（就寝後）
必須小便②	尿量：多い普通少ない色　：濃い普通薄い
必須小便③	排尿困難排尿痛尿漏れ血尿なし
必須手足	手のこわばり手足がだるい足に力が入らない足がふらつく足がつる夜に手のひら、足の裏がほてるなし
必須皮膚	乾燥肌分泌物がある化膿しているじんましんにきびかゆみしもやけ吹き出物爪がもろい髪が抜ける手が青白い顔が赤い汗をかきやすい青あざができやすい陰部のかゆみ乳首のかゆみ水虫なし
必須精神	やる気が出ない憂うつ自分はダメな人間だと思う生きるのがつらい不安感あせるすぐ怒るイライラする感情の起伏が激しい驚きやすい音に敏感職場が悪い他人に誤解されているなし
必須睡眠①	睡眠時間時間
必須睡眠②	寝つきが悪い途中で目が覚める熟眠感がない夢を多く見るいびきをかく無呼吸日中にやたらと眠い食後に眠い昼寝をする異常なし
任意初潮	歳
任意閉経	歳
任意妊娠の可能性	ありなし妊娠中授乳中
任意妊娠回数	分娩　　自然流産人工流産
任意月経周期	日安定不安定無月経
任意月経日数	日安定不安定
任意月経量	多い普通少ない
任意月経痛①	激しい普通軽い痛みはない
任意月経痛②	月経前月経前期月経中期月経後期刺すような痛み鈍い痛み張るような痛み
任意排卵痛	刺すような痛み鈍い痛み張るような痛み痛みはない
任意経血色	鮮紅色赤褐色暗赤色
任意血の塊	多い普通少ない塊はない
任意月経前の不快な症状①	食欲がおちる食欲が増える頭痛便秘下痢乳房が張る乳房が痛む全身がだるくなるイライラするその他
任意月経前の不快な症状②
任意おりものの量	多い普通少ないない
任意おりものの色	白色透明黄色い
必須ご希望の剤型	煎じ薬（自分で煎じる）煎じ薬（煎じ代行を依頼する）散剤・丸剤など相談して決める
必須1か月のご予算	18,000円くらい（煎じ薬不可）35,000円くらい50,000以上でもよい相談して決める
任意その他
必須相談料について	ご相談のみで漢方薬の購入をしない場合：3300円漢方薬を購入する場合は相談料無料です了承しました

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